2020年10月29日，攀枝花市弘和物流有限责任公司在格里坪火车站货场发生一起物体打击事故，造成一人重伤，经送医院救治，于2020年12月9日死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《攀枝花市西区人民政府关于授权攀枝花市西区安全监管局对辖区生产经营单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀西府〔2008〕148号）的规定，区应急管理局、区商务局、市公安局西区分局、区总工会、格里坪镇人民政府等单位相关人员组成“10.29”事故调查组。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　（一）涉事企业：攀枝花市弘和物流有限责任公司（以下简称：弘和公司）。

　　（二）企业类型：有限责任公司（自然人独资）。

　　（三）法定代表人：钟元斌。

　　（四）注册资本：伍拾万元整。

　　（五）企业成立日期：2016年03月02日。

　　（六）经营范围：普通货运；集装箱道路运输；装卸搬运（不含危险化学品）；销售非金属矿制品（不含危险化学品）；销售矿产品（不含危险化学品）（煤炭及其制品仅限票据交易）；销售煤炭（仅限票据交易）；销售建筑材料；销售金属材料；销售五金交电、机电产品；销售化工产品（不含危险化学品）；销售机械设备；销售日用杂品；销售劳保用品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　（七）企业营业执照统一社会信用代码：91510411MA6211CL6K，营业期限：2016年03月02日至长期。

　　（八）单位地址：攀枝花市仁和区迤沙拉大道196号10号。

　　二、事故发生及救援经过

　　（一）事故发生经过。

　　2020年10月29日，在格里坪火车站货场，弘和公司两车矿泉水（一件规格：1.5L*12瓶）要发往南山的经销商。弘和公司通知车主赵云及其三桥货车（车牌号：云P30609）、车主叶光明及其三桥货车（车牌号：川W59408）到格里坪火车站货场运矿泉水。当日上午9：20左右，弘和公司正在矿泉水装车作业，钟元斌（弘和公司负责人兼叉车司机）当时正驾驶叉车在清运赵云车前面的空托盘，正好有两个空托盘卡在了赵云车辆货箱左侧的水箱下面，赵云和叶光明去帮忙，准备把卡在汽车水箱下面的两个空托盘扯出来，赵云和叶光明同时面对赵云的货车，埋头弯下腰去分别扯卡住的空托盘两端，正在扯托盘的时候，车厢临近边缘正待堆放的十余件矿泉水就朝赵云和叶光明站立的地方掉了下来，砸中了赵云和叶光明。叶光明起身后休息了一会，表示自己没有受伤，只是左脚踝关节轻微疼痛，可能是被矿泉水砸了的，没有去医院。赵云当场趴在地上，弘和公司装车工叶光红和弘和公司负责人兼叉车司机钟元斌将伤者赵云扶起，发现额头上有一个包，有点血印子，眼睛微闭，意识有点模糊，用很细微的声音说他喘不过气。

　　（二）救援经过。

　　事故发生后，弘和公司负责人钟元斌安排弘和公司装车工苟兴林和叶光红把赵云送往攀枝花市第二人民医院救治。2020年10月29日11时11分，伤者赵云入院急诊科，经急诊检查发现心跳、呼吸停止，经急诊行气管插管，颈托固定，胸外心脏按压等抢救，患者恢复心跳，但仍无法呼吸，此后由呼吸机辅助呼吸，呈深度昏迷状态。10月29日11时30分转入ICU抢救治疗，抢救期间持续深度昏迷，需呼吸机辅助呼吸。

　　三、事故原因

　　 （一）直接原因（技术专篇）。

　　经调查认定，事故的直接原因一是现场作业未把车厢临近边缘的矿泉水堆叠牢固，导致矿泉水容易发生掉落；二是现场两名司机未预见作业区域潜在的危险因素，置身于危险区域，导致掉落矿泉水能够砸中两名司机。

　　（二）间接原因（管理专篇）。

　　经调查认定，事故的间接原因一是弘和公司生产安全隐患排查不到位，未及时发现和消除装卸过程中矿泉水临边易掉落潜在隐患；二是弘和公司安全管理不到位，对装卸现场疏于管理，警戒线未发挥作用，对货运司机现场管理不到位，安全责任未落实。

　　四、事故性质

　　经事故调查组初步认定，弘和公司“10.29”事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，隐患排查不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）弘和公司安全生产主体责任落实不到位，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时消除事故隐患；安全生产督促工作不到位；违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予弘和公司二十万元以上五十万元以下的罚款。

　　（二）钟元斌，男，弘和公司法定代表人，在事故发生后，未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告；违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议给予钟元斌上一年年收入40%至80%的罚款。

　　六、事故防范措施

　　（一）弘和公司要认真汲取事故教训，举一反三，压实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产各项规章制度和操作规程。

　　（二）弘和公司要加强安全生产现场管理，定期组织开展生产安全隐患自查自改，及时消除潜在的生产安全风险隐患。

　　（三）弘和公司要加强安全生产法律法规学习，强化教育培训，增强从业人员安全意识。

　　弘和公司“10.29”事故调查组

　　2021年1月13日