为进一步加强医疗保障基金使用监督管理，规范定点医药机构服务行为，维护参保人员合法权益，确保医保基金安全、合理、有效使用，依据相关法律法规及政策规定，结合西区的实际情况，制定本年度行政检查计划。

　　一、检查范围

　　（一）两定机构：根据《攀枝花市2025年医保基金监督检查方案》要求，对西区辖区内的定点医疗机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、诊所等）和定点零售药店进行全覆盖检查，检查出的违规问题按照《服务协议》进行协议处理或按照《医疗保障基金使用监督管理条例》进行行政处罚。

　　（二）对西区辖区内参保的500余家企业进行抽查，抽查2-3家。

　　二、检查内容

　　（一）定点医药机构检查重点

　　1.医保管理检查重点：

　　(1)是否建立医疗保障基金使用内部管理制度，设有专门机构、人员负责医疗保障基金使用管理工作。

　　(2)是否按照规定保管财务账目、会计凭证、病历、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

　　(3)是否按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。

　　(4)是否按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

　　(5)是否按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。

　　(6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。

　　（7）拒绝或不配合医疗保障等部门监督检查或提供虚假情况。

　　2.一般违规类问题的检查重点

　　分解住院、挂床住院、过度检查、过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、降低标准住院、在DRG付费方式下高编入组、在DRG付费方式下转嫁费用、在DRG付费方式下低编高套、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为等。

　　3.欺诈骗保类问题的检查重点

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

　　（3）虚构医药服务项目：医疗机构没有开展真实的医药服务活动，但收取医药服务项目费用，以骗取医保基金的行为。

　　（4）定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了上述一般违规情形的行为。

　　（5）虚假住院。医疗机构伪造医疗文书、虚构住院信息、冒用参保人信息，虚构医疗服务。

　　（6）诱导住院。以骗取医保基金为目的，利用利益性、虚假性宣传，有组织性(委派人员或通过中介人)的住院，包括但不限于通过体检、义诊招揽或夸大病情、提供免费食宿、免费接送、免费体检、擅自减免自付及起付标准费用、返现、回扣、招揽推荐、充值储值卡、购物卡、会员卡等形式，再虚构或过度治疗检查项目(医疗服务)并收取相关费用。

　　4.对医疗救助的监督检查。

　　（1）救助管理：有住院资质的医疗机构是否对享受医疗救助的参保人实行“先诊疗后付费”机制，实行“一单制”结算。

　　（2）欺诈骗保：任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的。

　　（二）参保企业检查：用人单位是否依法依规为职工缴纳职工医保（含生育保险）

　　三、检查时间

　　2025年7月-11月

　　四、工作要求

　　（一）提高认识，加强领导

　　各相关股室和检查小组要充分认识医保基金安全的重要性，切实加强组织领导，将年度行政检查工作作为一项重要任务来抓，确保检查工作取得实效。

　　（二）严格执法，公正廉洁

　　检查人员要严格遵守法律法规和工作纪律，严格按照法定程序进行检查，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理得当。同时，要加强自身廉政建设，自觉接受社会监督，杜绝吃拿卡要等不正之风。

　　（三）密切配合，形成合力

　　医保局各股室之间要加强沟通协调，密切配合检查工作。同时，要积极争取卫生健康、市场监管、财政、审计等部门的支持与配合，形成监管合力，共同做好医保基金监管工作。

　　（四）加强宣传，营造氛围

　　充分利用各种媒体渠道，广泛宣传医保基金监管政策法规和本次行政检查工作的重要意义，提高定点医药机构和参保人员的守法意识，营造全社会关注、支持、参与医保基金监管的良好氛围。