2022年3月6日09时47分，攀枝花市西区交警大队接到110指挥中心指令：“清香坪503电厂叉车发生侧翻造成一人抢救无效死亡”，民警到达现场确认后，于10时30分向西区应急管理局电话报告了事故情况，区应急管理局接报后立即向市应急管理局、区委、区政府报告事故情况。区委、区政府高度重视，区政府相关领导立即率区级有关部门赶赴事故现场，责令中国水利水电第七工程局有限公司机电安装分局安装工区（以下简称“水电七局安装工区”）督促四川省邛崃市润原建筑劳务有限责任公司（以下简称“润原劳务公司”）开展伤者救治和死者善后处理工作。3月14日润原劳务公司与死者家属已签订赔偿协议。

　　经攀枝花市西区交警大队核实，该事故系：润原劳务公司一名职工擅自违章驾驶叉车在格里坪镇大水井村石家沟和钢厂沟之间道路上发生叉车侧翻事故，事故造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失约76万元。该事故发生地点为全封闭路段，社会车辆未经允许不能通行。依据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第一款规定，该道路不属于公共通行的场所，故不属于交通事故，随后由攀枝花市西区交警大队移交区政府进行调查处理。

　　2022年3月6日攀枝花市西区人民政府授权区应急管理局依法组织成立“3·6”叉车侧翻事故调查组，由区应急管理局、区发展改革局、区人力资源社会保障局、区住房城乡建设局、市公安局西区分局、区总工会、格里坪镇政府相关人员组成，邀请区纪委监委、区检察院派员参与事故调查。事故调查组经过查阅有关资料、调取监控视频、调查询问有关当事人，查明了事故发生的地点、原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。现报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故时间：2022年3月6日09时19分左右。

　　（二）事故地点：攀枝花市西区格里坪镇大水井村石家沟和钢厂沟之间道路上。

　　（三）事故单位：四川省邛崃市润原建筑劳务有限责任公司。

　　（四）事故类别：车辆伤害。

　　（五）事故人员伤亡情况： 1人死亡、1人轻伤。情况如下：

　　汪志春，性别：男，年龄：59岁，工种：厨师，用工形式：合同用工，用工（雇佣）单位：四川省邛崃市润原建筑劳务有限责任公司，伤害程度：死亡。

　　张茂清，性别：男，年龄：41岁，工种：仓库管理员，用工形式：合同用工，用工（雇佣）单位：四川省邛崃市润原建筑劳务有限责任公司，伤害程度：轻伤。

　　（六）事故直接经济损失：约76万元。

　　二、事故有关单位基本情况及合同签订情况

　　（一）事故发生单位概况。

　　四川省邛崃市润原建筑劳务有限责任公司，成立于2003年9月29日，统一社会信用代码：91510183752846834P，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），负责人：王琼，营业场所：成都市邛崃市临邛镇方圆街94-98号，经营范围：建设工程施工、劳务派遣服务、建筑劳务分包。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

　　（二）事故相关单位概况。

　　中国水利水电第七工程局有限公司机电安装分局，系水电七局安装工区上级主管单位，成立于2012年8月9日，统一社会信用代码：91511422765077480Q，公司类型：有限责任公司分公司（国有控股），负责人：谭玉平，营业场所：眉山市彭山区凤鸣镇灵石西路56号，经营范围：为总公司承接水利水电工程、市政公用工程、公路工程、铁路工程、机电安装工程、钢结构工程、送变电工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　（三）合同签订情况。

　　1.劳务分包合同签订情况。因水电七局安装工区承担的建设任务已完成，2021年8月27日，水电七局安装工区将物业、食堂运维、机电仓库运维等工作分包给润原劳务公司负责，双方签订了《物业及食堂等劳务分包工程施工合同》（合同编号：JS-FB-20210701），合同期限从2021年9月1日至2022年8月31日，内容及范围为：安装工区物业、食堂运维、机电仓库运维等工作，润原劳务公司授权委托李杰为该项目负责人。  

　　2.工人劳动合同签订情况。经核实，张茂清、汪志春、孙战营、李中洋、唐启芬均是润原劳务公司员工，分别与润原劳务公司签订了临时劳务合同。

　　三、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过。

　　2022年3月6日（星期日）安装工区职工正常放假休息，因水电七局安装工区仓库物资需要整理，润原劳务公司安排孙战营、李中洋、唐启芬负责仓库搬运整理物资，汪志春负责准备当天上班工人的饭菜，张茂清负责打开仓库大门，看守仓库物资。

　　在工人干活期间，张茂清闲着没事做，看见停放在仓库里的叉车（车辆牌号：场内川C-00147），认为自己有机动车驾驶证，开叉车和开机动车一样，就想开叉车玩，于是偷偷到设备物资部主任办公桌抽屉里拿了叉车钥匙，驾驶叉车搭乘汪志春一起在厂区内转圈玩耍。后在汪志春的提议下，张茂清驾驶叉车搭载汪志春开出厂区向大水井村钢厂沟方向驶去。当叉车驶离厂区至事故发生地（距厂区上游约1800米处），汪志春下车去解小便，张茂清驾驶叉车掉头，此时，叉车方向还没有回正，仍处于缓慢行驶状态，汪志春解完小便后就扒上了叉车，由于惯性导致叉车重心不稳，左右晃动，张茂清因无叉车驾驶经验，心里着急，于是猛打方向盘，造成驾驶的叉车侧翻，导致张茂清和汪志春两人都被叉车压住，经120现场急救，汪志春因抢救无效死亡。

　　（二）事故应急处置情况。

　　事故发生后，张茂清分别向水电七局安装工区和润原劳务公司相关领导打电话求救，水电七局安装工区和润原劳务公司立即组织相关人员赶赴现场救援，在去救援路上拨打了120急救电话，120急救到达现场后对张茂清和汪志春进行了诊断救治，张茂清因左脚踝被压伤，立即送往了市二医院救治。汪志春现场诊断为多发伤（颅脑、胸部、四肢），呼吸心跳骤停（详见攀枝花市第二人民医院死亡通知），终因抢救无效于2022年3月6日09时40分宣布临床死亡，现场人员立即向110指挥中心报告了事故情况。

　　四、事故现场勘查情况

　　经事故调查组现场核查，事故发生地基本情况如图所示。

　　五、事故原因分析和事故性质

　　（一）事故原因分析。

　　1.直接原因：张茂清违章驾驶叉车，并违规搭载死者汪志春在厂区和厂区外游玩，汪志春冒险扒车，造成张茂清驾驶的叉车重心不稳，终因操作不当，导致叉车侧翻，汪志春被压致颅脑及胸腔脏器损伤死亡（详见攀枝花市公安局西区分局物证鉴定室出具的《法医尸体检验记录》），是造成这起事故的直接原因。

　　2.间接原因:润源劳务公司安全生产主体责任落实不到位；安全教育培训不到位；现场管理不到位；未及时发现和制止张茂清、汪志春二人的违章行为，是造成这起事故的间接原因。

　　（二）事故性质。

　　根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，“3·6”叉车侧翻事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、有关单位履职情况

　　（一）水电七局安装工区。

　　经查，2021年9月3日，水电七局安装工区对润原劳务公司职工开展安全技术交底（内容为工区物业运维、机电仓库运维、食堂运维的具体要求）；2022年2月18日，水电七局安装工区组织全部职工和劳务分包职工张茂清、汪志春、孙战营、李中洋、唐启芬等人开展了复工复产培训（培训内容含禁止“三违”，正确佩戴劳动防护用品，高空作业、动火作业、临时用电需注意的安全事项，因施工任务已结束，对工区上班作息时间进行了调整安排，自2022年2月19日起星期一至星期六正常上班，星期日放假休息等内容）；水电七局安装工区定期开展安全隐患排查整治并对检查情况进行通报，制定了安全风险分级管控报告、车辆管理制度和叉车操作规程，对叉车实行“三定”制度（定人、定车、定岗），明确了叉车专职驾驶人员，按时对叉车进行检测维护保养。本次调查，未发现其履行安全监管职责不到位的情况。

　　（二）润原劳务公司

　　对职工开展安全培训教育不到位；现场管理不到位；未及时发现和制止张茂清、汪志春二人违章行为。

　　七、对有关责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位（共1家）。

　　1. 润源劳务公司。该公司现场管理不到位；培训教育不到位。未履行劳务分包合同第十条第10.1项和第10.2项“组织具有相应资质证书的熟练工人投入工作；加强安全教育，执行安全技术规范，严格遵守安全制度，落实安全措施，确保履约安全；加强现场管理，执行建设主管部门及环保，消防，环卫，食品药品监督管理局等有关部门的管理规定，做到文明施工”的规定。未及时发现和制止张茂清、汪志春二人违章行为。对事故发生负有管理责任，以上行为违反了《安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定。建议由应急管理部门按照《安全生产法》第一百一十四条第（一）款，发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

　　（二）建议不再追究责任人员（共1人）。

　　汪志春，男，59岁，身份证号：510215196308245075，群众，系润源劳务公司食堂炊事员（厨师）。违反叉车管理制度和炊事员岗位职责，在工作期间擅离职守，从事与本职工作无关的事，违规搭乘叉车在厂区和厂区外玩耍，冒险扒车造成叉车重心不稳，应对本次事故负有重要责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

　　(三）建议给予刑事处罚的人员（共1人）。

　　张茂清，男，41岁，身份证号：511112198010100012，群众，系润源劳务公司仓库管理员，利用仓库管理员职务之便偷拿叉车钥匙，工作期间擅离职守，明知自己无叉车驾驶资格证，仍私自、无证驾驶叉车，因操作不当造成叉车侧翻致使汪志春死亡，应对本次事故负有直接责任。其行为违反了《安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。该行为涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关进行调查处理。

　　(四）建议给予行政处罚的人员（共1人）。

　　1.李杰，男，26岁，身份证号：510422199608153111，群众，受润源劳务公司委托是该项目的负责人。对职工进行安全教育培训不到位，现场管理不到位，未及时发现和制止张茂清、汪志春二人违章行为。其违反了《安全生产法》第二十一条第（三）（五）款之规定，对本次事故负有管理责任。建议依据《安全生产法》第九十五条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”

　　八、事故暴露的突出问题及防范和整改措施

　　（一）事故暴露的突出问题。 

　　1.润原劳务公司主体责任落实不到位。该项目主要负责人履职不到位，未按规定对职工开展安全培训教育；现场管理不到位，未及时发现和制止张茂清、汪志春二人违章行为。

　　2.职工法律意识和安全意识淡薄。张茂清明知无叉车驾驶资格仍擅自驾驶叉车玩耍；明知叉车不能载人仍违规搭载汪志春；明知叉车不能驶离厂区仍驾驶叉车驶离厂区。

　　（二）事故防范和整改措施。

　　1.事故单位要认真履行安全生产主体责任，公司项目负责人要组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，加强督促和检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，坚决遏制类似事故发生。

　　2.事故单位要以案为例，制作事故警示教育片，组织职工开展警示教育，采取以案说法、现场教育等方式，不断提升职工法律意识和安全意识。

                                                                                                                                                  　　“3·6”叉车侧翻事故调查组（代章）

　                                                                                                                                                                　2022年5月31日

关于“3·6”叉车侧翻事故调查报告的请示 .doc