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云南省金沙江木材水运局有限公司物流货场“12·17”一般车辆伤害事故调查报告

发布时间:2026-04-15 阅读次数: 来源:攀枝花市西区应急管理局

  2025年12月17日11时许,位于攀枝花市西区格里坪镇的云南省金沙江木材水运局有限公司物流货场发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约138万元。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,区政府成立由分管副区长为组长,市应急管理局、区应急管理局、区商务局、市公安局西区分局、区总工会、格里坪镇人民政府为成员的“云南省金沙江木材水运局有限公司物流货场‘12·17’一般车辆伤害事故调查组”(以下简称:事故调查组),并邀请区纪委监委机关、区检察院参与事故调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘验、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

  经调查认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。现将情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故发生单位概况

  1.货场出租方:云南省金沙江木材水运局有限公司(以下简称“金沙江木材有限公司”)基本情况:公司成立于2004年3月23日,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),注册地址:攀枝花市格里坪,经营范围主要包含:农产品智能物流装备销售;园区管理服务;道路货物运输站经营;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);国内货物运输代理;铁路运输辅助活动;国内集装箱货物运输代理;机械设备租赁;装卸搬运;金属结构制造;住房租赁;非居住房地产租赁等(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

  2.货场承租方:攀枝花市腾茂工贸有限公司(以下简称“腾茂公司”)基本情况:公司成立于2017年8月7日,注册地址:四川省攀枝花市西区苏铁中路277号3栋6号,所属行业为批发业,经营范围包含:矿物洗选加工;煤炭及制品销售;机械设备销售;普通机械设备安装服务;建筑材料销售;模具销售;建筑防水卷材产品销售;日用百货销售;五金产品批发;炼油、化工生产专用设备销售;五金产品零售;环境保护专用设备销售;风机、风扇销售;泵及真空设备销售;机械零件、零部件销售;门窗销售;光伏设备及元器件销售;特种劳动防护用品销售;石油制品销售(不含危险化学品)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

  (二)事故发生单位安全管理情况

  1.有关合同签订情况。2025年9月8日,金沙江木材有限公司(甲方)与腾茂公司(乙方)签订了《煤炭装卸中转协议》,协议有效期为2025年9月5日至2025年12月31日。直至事发时,金沙江木材有限公司和腾茂公司未签订专门的安全生产管理协议,也没有依法约定各自的安全生产管理职责。

  2.现场管理情况。经查,金沙江木材有限公司副总经理杨某某在2025年4月22日的党员大会上,将“清除货场内擅自组织卸货作业”的问题,交办由物流管理部党支部书记杨某某牵头负责。杨某某于2025年4月23日到格里坪镇安办进行报告。2025年4月28日金沙江木材有限公司在货场大门处张贴了《关于禁止在物流货场私卸、强卸及车辆乱停行为的公告》,公告主要内容为:任何个人或组织未经公司物流货场管理部门许可,不得擅自进入货场进行卸货作业,更不得强制要求客户卸车,货场将实行封闭管理。直至事发时,金沙江木材有限公司未进行封闭管理。

  经查,事发时,腾茂公司有两台装载机在现场作业,但无专人在现场管理。

  3.培训教育和有关安全管理制度制定情况。金沙江木材有限公司对从业人员开展了安全教育和培训,建立了教育和培训档案,制定了《全员安全生产责任制管理办法》,建立安全风险管控与隐患排查治理双重预防机制等31项制度。

  腾茂公司制定了《货场安全管理制度》《安全生产培训教育制度》等5项制度,现场分别设置有“正在作业”和“正在作业,注意安全”警示标语。直至事故调查结束,未提供年度教育和培训计划、从业人员安全生产教育和培训档案等资料。

  (三)事故发生经过

  2025年12月17日上午,谢某某(死者)、谢某某、范某某等村民擅自进入金沙江木材有限公司货场卸货。期间,谢某某等人在货场南面站台上休息时,腾茂公司的两台装载机正在作业。其中,郑某某正在操作山东临工L955HL型装载机(事故车辆),李某某正在操作柳工CLG850H型装载机。10时52分许,谢某某从两台装载机中间经过时,被郑明东驾驶的装载机倒车时碾压致死。

  (四)事故现场情况

  事故发生地为金沙江木材有限公司物流货场腾茂公司煤堆场。事故现场东侧有一处煤堆,距离现场17米;南侧停放着一辆柳工装载机(型号:CLG850H),相距9米;西侧为煤堆场空场坝;北侧靠近货场铁路专线,距离现场最近轨道8米。涉事装载机为山东临工生产,型号为L955HL。

  (五)人员伤亡和直接经济损失情况

  人员伤亡情况:事故造成1人死亡。

姓名

性别

年龄

民族

工种

谢某某

61岁

汉族

  二、事故应急处置及评估情况

  (一)事故信息接报及响应情况

  事故发生后,腾茂公司现场人员于2025年12月17日11时09分拨打了12350电话。攀枝花市西区应急管理局接到指令后,立即向腾茂公司现场人员了解情况,经核查事故属实。11时35分,攀枝花市西区应急管理局向区委、区政府总值班室进行了电话报告,12时05分向市应急管理局指挥中心进行了书面报告。

  事故发生后,区政府分管领导立即组织区应急管理局、区商务局、格里坪镇人民政府有关人员到达现场进行处理,要求立即成立区政府事故调查组,开展事故调查处理工作,快速妥善处理死者善后事宜。

  (二)事故现场应急处置情况

  事故发生后,现场村民于2025年12月17日10时55分拨打了110报警电话和120急救电话。110民警和120救护人员于11时17分同时到达事故现场,120救护人员对谢某某(死者)开展急救处理,初诊为:多处损伤(主)、骨盆骨折、创伤性休克,经过30分钟现场急救,现场诊断死亡。110民警对现场进行了勘验,出具了《现场勘验笔录》,攀枝花市公安局西区分局物证鉴定室出具了《法医尸体体检记录》,死亡原因为:腹腔脏器损伤。2025年12月18日,腾茂公司与家属签订赔偿协议,2025年12月22日死者遗体完成火化。

  (三)事故应急处置评估

  事故发生后,信息报送及时准确,攀枝花市西区政府及相关部门迅速到达事故现场进行处置,现场应急处置得当,未引发网络舆情,社会秩序稳定有序。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因分析

  谢某某(死者)无视货场管理公告,擅自进入货场卸货;安全意识淡薄,冒险进入装载机作业现场,被装载机碾压致当场死亡。

  (二)间接原因分析

  企业主体责任落实不到位。金沙江木材有限公司隐患整治不到位,对当地村民擅自进入货场卸货的隐患排查出来后,未按照《关于禁止在物流货场私卸、强卸及车辆乱停行为的公告》对货场进行封闭,也未采取有效措施进行管控。腾茂公司未开展风险辨识和隐患排查治理;未严格执行腾茂公司《货场安全管理制度》,落实专人进行现场管理。

  (三)事故相关检验检测和鉴定情况

  依据攀枝花市公安局西区分局物证鉴定室法医尸体检验记录分析意见:根据尸表检验,死者盆部损伤严重,其余体表损伤轻微,根据案情介绍,死者被现场工程车碰撞、挤压;综上所述,死者符合重物(工程车)挤压致腹腔脏器损伤死亡。

  (四)其他可能因素排除

  事发当天无自然灾害发生。通过攀枝花市公安局西区分局刑事侦查大队现场勘察、调查询问笔录、现场视频影像资料综合分析,排除人为故意伤害。

  四、有关单位存在的主要问题及履职情况

  (一)事故单位存在的主要问题

  1.金沙江木材有限公司安全生产主体责任落实不到位。未与承租单位腾茂公司签订专门的安全管理协议,也未依法约定双方的安全管理责任;隐患整治不到位,对当地村民擅自进入货场卸货的隐患,未按照《关于禁止在物流货场私卸、强卸及车辆乱停行为的公告》对货场进行封闭,也未采取有效措施进行管控,该隐患长期未得到整改,依然在装卸作业。

  2.腾茂公司安全生产主体责任落实不到位。未建立全员安全生产责任制,未明确本单位从业人员安全生产职责;未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未开展隐患排查治理工作;未制定安全生产教育和培训计划,未对从业人员开展安全生产教育和培训;违反公司《货场安全管理制度》,无专人在现场管理,安全生产工作处于失控状态。

  (二)有关监管部门存在的问题

  1.攀枝花市西区商务局:履行安全生产行业监管职责不到位,推进安全生产治本攻坚三年行动工作不力,对金沙江木材有限公司的安全检查仅停留在公司层面,未将货场内17家“厂中厂”企业纳入安全监管和检查范围,监管有盲区。督促隐患整改不到位,2025年4月9日检查发现金沙江木材有限公司涉及村民重点缺口处未修复的问题,但仅在检查记录里向金沙江木材有限公司提出限期整改要求,未将其纳入隐患管理台账,期间未督促跟踪整改,到期后也未复查验收,导致该隐患长期存在。

  2.攀枝花市西区格里坪镇:履行安全生产属地管理责任不到位,未将金沙江木材有限公司货场内17家“厂中厂”企业纳入监督检查台账,监督检查存在盲区。2025年4月23日,金沙江木材有限公司到格里坪镇安办反映了村民擅自进入货场装卸作业的问题。2025年4月25日,格里坪镇政府有关人员到金沙江木材有限公司进行了调查了解,也发现了该问题,并提出了整改要求,但未将其纳入事故隐患建立台账进行督促整改,直至事发,该问题未得到有效解决,督促隐患整改不力。

  五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

  (一)建议不再追究责任人员

  谢某某,女,61岁,汉族,系格里坪镇格里坪村5组村民。安全意识淡薄,无视货场管理公告,擅自进入货场卸货,未确保自身安全状况下冒险进入装载机作业现场,被装载机碾压致当场死亡,对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。

  (二)建议给予行政处罚的单位及个人

  1.金沙江木材有限公司落实安全生产主体责任不到位。未与承租单位腾茂公司签订专门的安全生产管理协议,也未在《煤炭装卸中转协议》中依法约定各自的安全生产管理职责,隐患整治不到位,未采取有效措施,及时消除当地村民擅自进入货场卸货的事故隐患,导致生产安全事故发生,造成1人死亡,对事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款之规定,建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚。

  2.腾茂公司安全生产主体责任落实不到位。未建立全员安全生产责任制;未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未开展隐患排查治理工作,未对从业人员开展安全生产教育和培训;未严格执行《货场安全管理制度》,落实专人现场管理,导致生产安全事故发生,造成1人死亡,对事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第一款、第二款之规定,建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚。

  3.杨某某,女,45岁,中共党员,系金沙江木材有限公司副总经理,分管安全、生产经营及党建工作,落实安全生产管理人员职责不到位,没有排查出与腾茂公司未签订专门的安全生产管理协议,也未依法约定各自的安全生产管理职责的事故隐患;督促杨某某落实本单位安全生产整改措施不力,未及时消除当地村民擅自进入货场卸货的事故隐患,对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(七)项之规定。建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

  4.杨某某,男,57岁,中共党员,系金沙江木材有限公司物流管理部党支部书记,根据金沙江木材有限公司巡察反馈任务分解清单,牵头负责清除货场内擅自组织装卸作业的隐患。落实本单位安全生产整改措施不到位,直至事发,未按照《关于禁止在物流货场私卸、强卸及车辆乱停行为的公告》的第1条和第3条要求落实整改措施,消除该隐患,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(七)项之规定。建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

  5.宋某某,男,51岁,中共党员,系金沙江木材有限公司物流管理部部长,负责物流货场日常生产经营和管理工作,落实安全生产管理人员职责不到位,没有排查出与腾茂公司未签订专门的安全生产管理协议,也未依法约定各自的安全生产管理职责的事故隐患;落实本单位安全生产整改措施不到位,未及时消除当地村民擅自进入货场卸货的事故隐患,对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(七)项之规定。建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

  6.徐某,男,47岁,系腾茂公司总经理,全面负责公司营运管理工作。履行安全生产主要负责人职责不到位,未建立健全并落实全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作;对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(三)(五)项之规定。建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项有关规定给予行政处罚。

  7.吴某某,男,48岁,系腾茂公司现场管理人员,具体负责货场收煤、收货、发运和安全管理。履行安全生产管理人员职责不到位,未组织开展本单位安全生产教育和培训工作;未检查本单位的安全生产状况,没有落实专人现场管理,对无关人员擅自进入装载机作业现场的事故隐患排查整治不到位,导致生产安全事故发生,造成1人死亡,对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)项之规定。建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

  (三)建议给予党纪处分的人员

  对于在事故调查过程中发现的国有企业有关人员履职方面的问题,按照干部管理权限移交云南农垦集团有限责任公司和金沙江木材有限公司纪委进行处理。

  (四)对有关部门及公职人员的处理建议

  建议区商务局、格里坪镇向区委、区政府作出深刻书面检查;对相关公职人员履职不到位的问题,移送区纪委监委机关调查处理。

  六、事故整改和防范措施

  为深刻汲取事故教训,举一反三,有效防范和遏制类似事故的发生,提出如下措施建议。

  (一)强化基层监管能力建设。格里坪镇、各街道要加强安全生产有关法律法规和标准的学习,提升风险意识和隐患辨识能力。要深刻反思本次事故暴露出的问题,建立健全辖区生产经营单位动态管理台账,做到底数清、情况明,严防监督检查盲区。要深入推进安全生产治本攻坚三年行动,加强对“厂中厂”企业监督检查,熟悉掌握企业生产经营状况,扎实开展安全隐患排查整治,严格落实安全隐患排查、报告、移交和督促整改闭环制度,拧紧责任落实的“链条”,有效防控生产安全事故风险。

  (二)压实行业部门监管责任。区商务局及各行业监管部门要严格按照安全生产“三管三必须”要求,压实本行业领域企业主体责任。主要领导要加强对分管领导的跟踪督促,认真开展安全生产治本攻坚三年行动,重点关注行业领域内“厂中厂”“园中园”企业,立即开展全面排查梳理,督促企业签订安全管理协议,明确各自的安全管理职责,动态更新企业底数清单和安全生产标准化检查清单,精准开展风险分级管控和隐患排查整治,严防监管盲区。要督促企业经常性开展重大事故隐患判定标准学习和运用,动态消除事故隐患。要紧盯作业现场等关键环节,开展“穿透式”隐患排查治理,严格落实隐患闭环管理制度,对检查发现的问题隐患,建立台账、明确责任、限期整改、跟踪复查,对整改不力或拒不整改的,要依法依规严肃处理,坚决纠治监管“宽松软”的问题。区商务局要牵头组织辖区物流企业召开事故现场警示教育会,深刻剖析本次事故原因,发挥好“一厂出事故,万厂受教育”的警示作用,严防类似事故发生。

  (三)严格落实企业主体责任。金沙江木材有限公司要组织所有租赁单位和从业人员对此次事故进行复盘分析,深刻吸取事故教训,加强对货场承租单位和从业人员的监督管理,采取有效措施严防无关人员进入货场;要立即对承租方是否依法签订安全生产管理协议开展自查自纠,加强对承租单位安全生产工作统一协调管理,定期进行安全检查,及时消除安全隐患。全区所有生产经营单位要举一反三,全面开展隐患自查自纠自改,认真履行生产经营单位主要负责人、安全管理人员法定职责,严格落实安全生产各类规章制度。强化对一线岗位员工安全知识和操作技能培训,强化危险作业现场的监护管理,严防违章操作、冒险蛮干引发生产安全事故。

审核: 田恬   责任编辑: 海晓彬

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