2025年3月7日16时17分,在攀枝花市西区河门口街道华电四川发电有限公司攀枝花西区分公司(原502电厂)135MW机组废旧建构筑物拆除项目施工现场,四川游红建筑工程有限公司在进行拆除作业时,发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规。区政府成立由分管副区长为组长,攀枝花市应急管理局执法支队、区经济和信息化局、区人力资源社会保障局、区住房城乡建设局、区应急管理局、市公安局西区分局、区总工会、河门口街道办事处为成员的“四川游红建筑工程有限公司3·7事故调查组”(以下简称事故调查组),并邀请区纪委监委机关、区检察院、法律顾问和住建厅专家库专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
经调查认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。现将调查情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故发生相关单位概况
1.项目建设方基本情况
华电四川发电有限公司攀枝花西区分公司(以下简称“华电西区分公司”)于2018年6月21日成立,负责人为韩某某,类型:有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资),经营范围:电力设备检修、调试、运行管理及监理;企业管理咨询;房屋租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.项目施工方基本情况
四川游红建筑工程有限公司(以下简称“游红公司”)成立于2011年8月3日,法定代表人朱某某,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:(以下范围不含前置许可项目,后置许可项目凭许可证或审批文件经营)建筑工程、建筑物拆除活动、施工劳务作业、钢结构工程等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。建筑业企业资质证书资质类别及等级:建筑工程施工总承包二级;地基基础工程专业承包二级;建筑机电安装工程专业承包二级;环保工程专业承包二级;钢结构工程专业承包二级。
3.项目监理方基本情况
四川勇建镌琢建设工程有限责任公司(以下简称“勇建公司”)成立于2019年4月21日,法定代表人杨某某,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:市政道路工程建筑;建筑工程;水利水电工程;电力工程;钢结构工程;工程监理服务等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。工程监理企业资质证书资质类别及等级:市政公用工程专业资质乙级,机电安装工程专业资质乙级,电力工程专业资质乙级。
4.项目基本概况
华电西区分公司135MW机组厂区废旧建构筑物拆除项目,位于四川省攀枝花市西区河门口南街90号。该项目范围内含一座180米高的烟囱、成昆铁路金江站至格里坪站铁路支线、国网公司的110kV和35kV铁塔、杆塔。计划工期:自开工之日起180日内完成所有工作。拆除范围主要为汽轮机厂房、除氧间、煤仓间、主控楼、烟囱、沉砂池、储灰罐、碎煤机楼、江边煤棚、办公楼等建筑物约27座废旧建构筑物地面以上部分,区域内属于电网公司的110kV和35kV铁塔、杆塔不得拆除。拆除内容为废旧建构筑物拆除、坑洞沟渠回填、拆除后场地平整、陡坡形成倾斜的缓坡面、剩余建渣清运处置、场地覆绿、钢材(钢筋)回收处置。
(三)事故发生经过
经调查了解,2025年3月7日16时左右,张某某(死者)驾驶5号双钢剪挖掘机对江边煤棚作业。江边煤棚立柱上方钢筋混凝土横梁瞬间垮塌砸中5号双钢剪挖掘机力臂,拖拽5号挖掘机撞击江边煤棚立柱,造成5号挖掘机驾驶室插在立柱上,致张某某(死者)重型颅脑损伤。16时36分,市二医院救护人员赶至现场对张志国(死者)施救,16时53分,救护人员宣布张某某(死者)无生命体征,无抢救价值。
(四)事故现场情况
事故发生地为攀枝花市西区河门口南街90号135MW机组厂区废旧建构筑物拆除项目江边煤棚。江边煤棚为钢筋混凝土框架结构,上部为球结点钢网架结构+轻钢屋面,主要截面积尺寸为180m×33m,立柱距离地面高度为33m。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
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姓名 |
性别 |
年龄 |
民族 |
工种 |
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张某某 |
男 |
25岁 |
汉族 |
挖掘机驾驶员 |
1.人员伤亡情况:事故造成1人死亡。
2.经济损失情况:根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)标准初步核算,此次事故造成直接经济损失约人民币190万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故现场应急处置情况
2025年3月7日16时36分,医院120救护人员赶至事故现场对张某某(死者)施救,16时53分,救护人员现场宣布张某某(死者)死亡。
事故发生后,施工方及时拨打了120、110,但未及时向有关部门报告事故情况;项目建设方于3月7日17时左右收到了事故相关信息,也未及时向有关部门报告事故情况。区政府有关部门接报事故信息后,信息报送及时准确,应急处置得当,未引发次生灾害和网络舆情,社会秩序稳定有序。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
张某某(死者)安全意识淡薄,私自驾驶5号双钢剪挖掘机违规对江边煤棚立柱钢筋进行剪切(按照工作安排,张某某驾驶5号双钢剪挖掘机应当对江边煤棚倾倒至地面的轻钢屋面瓦进行剪切),立柱上方钢筋混凝土横梁瞬间垮塌砸中5号挖掘机力臂,拖拽5号挖掘机撞击江边煤棚立柱,使5号挖掘机驾驶室插在立柱上,造成5号挖掘机驾驶室变形致张某某(死者)重型颅脑损伤,经抢救无效死亡。
(二)事故相关检验检测和鉴定情况
根据《攀枝花市第二人民医院院前急救医疗记录单》记录,死亡原因为:重型颅脑损伤。根据攀枝花市公安局西区分局物证鉴定室《法医尸体检验记录》,死亡原因为:机械性窒息。
(三)其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和视频资料综合分析,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
(四)间接原因分析
1.风险辨识不到位。游红公司未编制危大工程清单和危大工程专项施工方案;未对江边煤棚拆除作业进行技术交底,未向作业人员如实告知江边煤棚拆除作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
2.现场管理不到位。事发时项目负责人、技术负责人、安全负责人、监理人员均未在江边煤棚拆除现场监督管理,导致江边煤棚拆除现场漏管失控,没有人制止和纠正张某(死者)的违规行为。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位
1.华电西区分公司
华电西区分公司落实安全生产主体责任不到位。未按规定提前将拆除工程向建设行政主管部门进行备案;风险辨识不位,未在询价采购文件中列出危大工程清单,发现施工方未按规定拆除的问题没有及时督促整改。
2.游红公司
游红公司安全生产主体责任落实不到位。风险辨识不到位,未按规定编制危大工程清单和危大工程专项施工方案,以《施工组织设计》代替危大工程专项施工方案;未按规定程序临时改变施工方案;技术交底仅对整个项目进行了交底,未对江边煤棚拆除作业进行专门技术交底,未向作业人员如实告知江边煤棚拆除作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;现场管理不到位,项目技术负责人从未到现场履职;事发时安全生产管理人员没有在现场监督;仅安排没有相关资质的挖掘机驾驶员负责现场指挥作业,没有制止和纠正张某(死者)违规行为。
3.勇建公司
勇建公司落实监理责任不到位。隐患排查不到位,项目监理机构人员配备不足,仅配备了总监理工程师贺某某和监理工程师陈某某两人,未配备监理员,且陈某已于开工前离职,实际到岗履职仅总监理工程师一人;事发时无监理人员在岗履职,未对江边煤棚拆除作业实施旁站监理,未及时发现制止张某某(死者)违规行为;项目总监理工程师履职不到位,未及时发现消除施工方未按规定编制危大工程清单和危大工程专项施工方案的事故隐患,以《施工组织设计》代替危大工程专项施工方案并予以审核签字。
(二)有关监管部门
1.攀枝花市西区经济和信息化局
区经济和信息化局履行行业监管职责不到位,隐患排查不全面、不彻底。未发现华电西区分公司外委外包的情况,导致华电西区分公司135MW机组废旧建构筑物拆除项目漏管失控。
2.攀枝花市西区住房和城乡建设局
区住房城乡建设局履行建设工程安全生产监督管理职责不到位,对辖区建设施工领域排查不彻底,底数不清、情况不明,未层层压实建设施工安全监管责任。项目施工单位上门咨询后,未主动跟进施工项目备案情况,导致华电西区分公司135MW机组废旧建构筑物拆除项目漏管失控。
3.攀枝花市西区河门口街道
河门口街道履行安全生产属地管理责任不到位。风险意识不够,对行政区域内安全生产工作监督检查不到位,隐患排查能力不足,对华电西区分公司135MW机组厂区废旧建构筑物拆除项目隐患排查不全面、不细致。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议给予行政处罚的单位(共3家)
1.华电西区分公司。落实建设方安全生产主体责任不到位,导致生产安全事故发生,造成1人死亡。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十一条第二款,《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号)第二十九条第一款第二项;《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十九条第二款之规定。建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚。
2.游红公司。落实施工方安全生产主体责任不到位,导致生产安全事故发生,造成1人死亡。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条第一款、第二款;《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十四条第一款、第四十六条第一款。建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚;对其违反建设领域有关管理规定,建议由住建部门依法依规实施行业惩戒。
3.勇建公司。落实监理方安全生产主体责任不到位,导致生产安全事故发生,造成1人死亡。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款、第二款;《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条第一款;《四川省安全生产条例》第三十条;《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款之规定。建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定给予行政处罚;对其违反建设领域有关管理规定,建议由住建部门依法依规实施行业惩戒。
(二)建议不再追究责任人员
张某某(死者),系游红公司挖掘机驾驶员,安全意识淡薄,违规进行拆除作业,对事故负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。
(三)建议给予行政处罚的人员(共7人)
1.罗某某,系华电西区分公司副总经理,该项目牵头负责人。履行安全生产主要负责人职责不到位,督促、检查本单位安全生产工作不力,没有及时发现和消除拆除工程未向建设行政主管部门备案、询价采购文件中未列出危大工程清单的事故隐患;对事故发生负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项,建议由攀枝花市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定给予行政处罚。
2.关某某,系华电西区分公司生产技术部主任,该项目具体负责人。履行安全生产管理人员职责不到位,没有及时排查出拆除工程未向建设行政主管部门备案的事故隐患;未制止和纠正施工方违规施工行为;对事故发生负有重要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项,建议由攀枝花市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.徐某,系游红公司项目经理,该项目负责人。履行安全生产主要负责人职责不到位,未建立健全并落实该项目全员安全生产责任制,现场管理混乱,人员安排随意性大,施工现场“五图一牌”安全管理人员与项目职责分工不一致,安排挖掘机驾驶员任术鲜凭经验负责指挥拆除作业;未及时消除该项目存在的生产安全事故隐患,未组织编制危大工程清单和危大工程专项施工方案,未对江边煤棚拆除作业进行专门技术交底,未按程序报批并临时改变施工方案,对事故发生负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项,建议由攀枝花市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定给予行政处罚;对其违反建设领域有关管理规定,建议由住建部门依法依规实施行业惩戒。
4.宋某某,系游红公司和该项目技术负责人。履行安全生产管理人员工作职责不到位,未检查该项安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,未到施工现场指导施工和开展施工技术交底;未制止和纠正未按程序报批并临时改变施工方案的违规行为;对事故发生负有重要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项,建议由攀枝花市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚;对其违反建设领域有关管理规定,建议由住建部门依法依规实施行业惩戒。
5.倪某某,系游红公司该项目安全负责人,负责施工现场安全管理工作。履行安全生产管理人员工作职责不到位,未检查该项安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,事发时未在江边煤棚拆除现场进行监督检查,导致江边煤棚拆除现场安全生产漏管失控,无人制止和纠正张某(死者)违规行为;对事故发生负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项,建议由攀枝花市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚;对其违反建设领域有关管理规定,建议由住建部门依法依规实施行业惩戒。
6.杨某某,系勇建公司法定代表人,履行安全生产主要负责人责任不到位。未及时消除项目监理机构人员不足的事故隐患;对事故发生负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项,建议由攀枝花市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定给予行政处罚;对其违反建设领域有关管理规定,建议由住建部门依法依规实施行业惩戒。
7.贺某某,系勇建公司总监理工程师,主持该项目监理机构的工作。履行项目监理机构安全生产管理人员工作职责不到位,未及时发现消除施工方未按规定编制危大工程清单和危大工程专项施工方案的事故隐患,以《施工组织设计》代替危大工程专项施工方案并予以审核签字;对施工方未按规定程序临时改变施工方案予以口头同意;未落实旁站监理;对事故发生负有重要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项,建议由攀枝花市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚;对其违反建设领域有关管理规定,建议由住建部门依法依规实施行业惩戒。
(四)建议移送司法机关追究刑事责任人员
倪某某,作为该项目安全负责人,事发时未在江边煤棚拆除现场进行监督检查,导致江边煤棚拆除现场安全生产漏管失控,无人制止和纠正张某某(死者)违规行为,造成1人死亡,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关进行调查处理。
(五)建议相关单位内部处理的个人(共3人)
1.潘某某,系华电西区分公司安全环保部主任,督促唐某工作不力,对安全生产教育培训未如实记录失察。建议华电西区分公司依据公司规章制度对其进行处理,处理结果报攀枝花市应急管理局备案。
2.唐某某,系华电西区分公司安全环保部安全专责,负责安全、环保工作。对施工方的安全生产工作统一协调、管理不到位;未如实记录安全生产教育和培训情况。建议华电西区分公司依据公司规章制度对其进行处理,处理结果报攀枝花市应急管理局备案。
3.代某,系华电西区分公司生产技术部安全专责,负责对该项目施工安全进行检查。对施工方的安全生产工作统一协调、管理不到位;未发现施工方违规操作的行为。建议华电西区分公司依据公司规章制度对其进行处理,处理结果报攀枝花市应急管理局备案。
(六)对有关部门及人员的处理建议
建议区经济和信息化局、区住房城乡建设局、河门口街道向区委、区政府作出深刻检查;由攀枝花市西区安全生产和防灾减灾救灾委员会启动约谈程序,对区经济和信息化局、区住房城乡建设局、河门口街道主要领导、分管领导进行约谈;对区住房城乡建设局相关工作人员有关问题线索移交区纪委监委处理。
六、事故整改和防范措施
(一)华电西区分公司要切实落实建设方安全生产主体责任,加强对承包单位作业时的安全管理,对承包单位的安全生产工作履行好统一协调和管理。一要及时将拆除工程向建设行政主管部门备案;二要加强风险辨识,列出危大工程清单;三要严格审查施工方相关资质条件,督促施工方编制危大工程专项施工方案,并按照施工方案进行施工,严防违章违规操作和野蛮施工行为再次引发生产安全事故。
(二)游红公司要严格落实施工方安全生产主体责任,加强现场管理和监督。一要举一反三,吸取事故教训,立即组织开展一次安全生产教育,使全体员工充分认清本起事故的经过、原因和教训,提高安全意识,自觉遵章作业;二要加强风险辨识和管控,认真梳理出危大工程清单和编制危大工程专项施工方案,严格落实危险作业审批制度,做好安全隐患排查和治理工作,教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程,消除各类事故隐患;三要配足配齐项目安全管理人员,明确任务分工认真履职到位,严禁脱岗、离岗,严防施工现场漏管失控。
(三)勇建公司要配齐项目监理机构人员,进一步加强对监理人员的安全生产教育和履职尽责教育,提高安全监管责任意识和工作效果,严格按照法律法规和工程建设标准实施监理,尤其是对危险性较大的重点部位要加强监理力量,落实旁站监理。
(四)区经济和信息化局要落实好行业监管责任,加强对本行业领域内新建、改建、扩建以及拆除项目的安全监督管理,认真梳理排查外委外包外协项目,督促发包方、承包方落实安全生产主体责任,强化作业现场风险管控,严防“以包代管、包而不管”和违章操作引发事故。区住房城乡建设局要落实好建设工程安全生产监督管理职责,规范对建设单位、施工单位、监理单位在工程项目施工中各自的职责。进一步加强对全区建设项目的安全监管,集中开展一次针对建设施工领域的专项检查,切实夯实建设施工领域安全管理基础。河门口街道要加强干部职工自身学习,提升隐患排查能力,进一步加强对本辖区内安全生产工作的监督检查和宣传教育,举一反三,提升从业人员安全意识和安全防范能力。
(五)全区各部门(单位)要深刻吸取事故教训,加强安全生产监督管理,严防类似事故再次发生。要持续加大监管执法力度,严管重罚,紧盯一线操作层面,解决有章不循,无知者无畏,冒险蛮干的问题;要全面厘清并压实建设单位、监理单位、施工单位等现场监管职责,坚决遏制“三违”现象发生;要举一反三,深入排查整治安全隐患,迅速对辖区所有在建工程、重点企业全面开展隐患排查整治,紧盯外委外包、有限空间、高处作业、危大工程等危险作业,督促企业严格按照安全施工方案和操作流程进行施工作业,强化现场管理,落实安全防范和应急处置措施;要持续保持执法高压态势,对安全措施落实不到位、隐患整改不彻底的企业,依法依规严肃查处,严防事故发生。
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