XX总医院XX分院未按规定填写、保管病历资料案

发布时间：2022-11-23　　来源：区卫生健康局　　选择阅读字体:【大 中 小】　　阅读次数：

　　案情介绍：

　　2022年6月15日攀枝花市西区卫生健康局执法人员在对位于攀枝花市西区的XX总医院XX分院进行日常监督检查时发现：1.该机构出示了《医疗机构执业许可证》，机构名称：XX总医院XX分院，法定代表人：蒋X，地址：攀枝花市西区太平南路二村；主要负责人：傅XX；诊疗科目：预防保健科/内科/外科/妇产科；妇科专业/急诊医学科/医学检验科/医学影像科；X线诊断专业；超声诊断专业；心电诊断专业******；有效期限自2018年05月04日至2023年05月03日；发证机关：西区卫生健康局。2.现场检查该住院病房医生办公室内有一份病历，该病历见有患者的出院记录：姓名：骆XX，科室：综合病房，住院病历号1809370，入院日期：2022.03.18 10:06，出院日期：2022.04.08 08:30，在2022-03-18 10：27的首次病程记录以及2022-03-19 09:13的吴XX主治医生查房记录均未见医生签字。3.在该病历中未见骆XX住院时的48小时内核酸检测报告。

　　案件评析：

　　1.违法事实认定

　　通过对XX总医院XX分院现场检查以及相关工作人员徐XX的询问得知，在医师办公室检查的那一份名为骆XX的病历，是该院在患者出院后做的归档病历，而2022-03-18 10：27的首次病程记录以及2022-03-19 09:13的吴XX主治医生查房记录均未见医生签字是该院的医生在查完房后忘记在病程记录上签字了，骆XX住院时的48小时内核酸检测报告则是归档医生在收集资料时弄掉了。根据《病历书写基本规范》第十六条“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等”的规定，病程记录、核酸检测报告均属于住院病历。该院病程记录医生签字有遗漏属于未按规定填写病历资料，患者核酸检测报告遗失属于未按规定保管病历资料。因此可以认定XX总医院XX分院未按规定填写、保管病历资料的违法事实成立。

　　2.违法主体认定

　　现场检查以及调取证据发现，XX总医院XX分院属于非营利性医疗机构，提供了攀枝花市西区卫生健康局核发的《医疗机构执业许可证》，其许可证上机构名称为：XX总医院XX分院，法定代表人：蒋X，主要负责人：傅XX。因此本案中未按规定填写、保管病历资料的责任主体系XX总医院XX分院，责任人是蒋X。

　　3.法律适用、自由裁量及处罚决定

　　攀枝花市西区卫生健康局认为：XX总医院XX分院未按规定填写、保管病历资料的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”之规定，应依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项：“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；”的规定予以行政处罚，处罚金额按《四川省规范卫生健康行政处罚行政强制裁量权实施规则》第十二条第二项：“罚款为一定幅度数额的，应当在最低数额与最高数额之间划分三个阶次。从轻占最低数额与最高数额幅度的 40%以下，不低于最低数额；一般占最低数额与最高数额幅度的 40%到 70%；从重占最低数额与最高数额幅度的 70%以上，不高于最高数额。”的规定进行裁量。由于在调查过程中该院积极进行整改，并及时将整改完成后的资料交到我局，属于主动消除或者减轻违法行为危害后果，符合《四川省规范卫生健康行政处罚行政强制裁量权实施规则》第八条第二项“当事人有下列情形之一的，应从轻、减轻裁量：（二）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；”的规定，则按照从轻情节进行裁量。因此我局给予了XX总医院XX分院警告,并处罚款人民币壹万元（￥10000）的行政处罚，该院已自觉履行完毕。

　　4.案件查处感悟

　　住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病历不但能真实反映患者的病情及诊疗经过，而且能反映医院管理、医疗质量和业务水平，是具有法律效力的医疗文书，是处理医疗纠纷和诉讼的重要依据，《医疗纠纷预防和处理条例》的实施对医疗机构及医务人员提出了更高的要求。本案之所以发生，主要有两个方面的因素，一是医院在对病历书写管理上存在松懈意识，二是医务人员规范书写病历的思想意识不强，医疗机构应多渠道开展病历规范书写的宣传培训工作，加强病历书写质量。通过对此案的办理和办理结果的公示，对辖区各医疗机构树立了反面典型，起到了法律的威慑力作用，进一步提升医疗机构依法执业意识，增强群众就医的满意度。